VC2022丨涂云海主任:内窥镜下眶减压术治疗甲状腺相关性眼病的诊疗进展 2022-07-2320:35编者按甲状腺相关性眼病(thyroidassociatedophthalmopathyTAO)是成人最常见的眼眶疾病,目前发病机制不详。眶减压手术仍是TAO的重要治疗手术。随着技术的发展,近年来内窥镜技术因其直视、良好的照明、无严重面部疤痕以及关键解剖位置良好的显示度,成为眶减压手术有效、安全的治疗方式,引领眼眶减压手术进入全新微创时代。温州医科大学附属眼视光医院吴文灿教授团队一直致力于甲状腺相关性眼病的内镜微创诊疗,目前已经实现内窥镜下多壁眶减压手术的全覆盖,真正实现TAO的内镜微创诊疗。涂云海主任在2022视觉健康创新发展国际论坛(VisionChina)会议上带来了内窥镜下眶减压术治疗甲状腺相关性眼病的诊疗进展,一睹为快。完善:内窥镜下眶内侧壁减压术内窥镜经筛径路可以提供一条进入眶尖的直接路径,并且可以同时处理鼻窦引流问题,目前已经成为内壁减压的首选。在眼球突出度的矫正方面,常规经鼻内窥镜下眶内侧壁骨性减压,在眼球突出的矫正上并没有优势,与传统的开眶径路报道相仿,平均为2.6-3.5mm。基于这些限制,吴主任提出了经内窥镜下内侧壁减压联合使用带吸引的咬骨钳,抽取肌锥内外脂肪减压治疗甲状腺相关性眼病,使得眼球突出度平均减少了8.2±1.8mm。图片1摘自WuW,SelvaD,BianY,etal.Endoscopicmedialorbitalfatdecompressionforproptosisintype1gravesorbitopathy.AmJOphthalmol.2015.159(2):277-84.在甲状腺相关性眼病视神经病变(dysthyroidopticneuropathyDON)的治疗方面,目前的主流观点认为DON的发病机制为眶尖拥挤,因此眶尖的充分减压是手术的关键。结合既往技术的基础上,考虑充分减压目的,吴主任和涂云主任通过经筛径路眶内壁减压的基础上进一步去除翼腭窝内壁(包含颚骨眶面)以及前壁(上颌窦的后壁)以及部分眶下壁,并作前部视神经减压(见图2),术后93%患者视力改善,仅4.05%(3/74)的患者出现术后视力下降,经激素冲击治疗后好转,无需二次减压手术,显示良好的手术效果。因此,充分的眶尖减压是DON治疗的关键。至于是否实施前部视神经减压,存在一定的争议,建议有条件的医师视个人能力合理实施。图2.黄色标记为常规内壁减压范围,紫色为扩大的减压范围(摘自TuY,XuM,KimAD,WangM,PanZ,WuW.Modifiedendoscopictrans-nasalorbitalapexdecompressionindysthyroidopticneuropathy.EyeVis(Lond).2021.8(1):19.)对于经鼻和经眶的内侧壁减压术,新发和复视恶化通常为10%-55%,甚至高达80%的报道。降低复视发生率的方法包括保留内下壁的strut结构以及保留眶骨膜兜带等。尽管目内窥镜下经鼻眶减压手术治疗TAO未报道一些严重并发症,但是颅脑并发症、颈内动脉损伤、眼外肌甚至视神经眶内段的损伤等经鼻手术并发症在鼻窦手术中均有报道,需要引起重视。开创:内镜下眶外侧壁减压术传统的眶外壁减压由于切除眶外侧壁骨壁,导致颞窝与眼眶之间相互沟通,从而出现术后振动幻视、颞窝凹陷等并发症,其发生率报道不一。吴主任、涂主任利用“内窥镜锁孔技术”,经下睑结膜径路经眶实施眶外壁深部减压术,所有操作在骨膜外实施,可以清晰充分的暴露眶外壁手术区域实施眶壁减压,最后在眼眶与颞窝之间保留一层薄薄的骨壁,从根本上避免了上述并发症的发生。图3.红色尖头为蝶骨大翼,(b为术前冠状位,d为术后水平位),白色箭头为磨除骨质后的蝶骨大翼。(摘自TuY,WuS,PanZ,etal.EndoscopicTransconjunctivalDeepLateralWallDecompressionforThyroid-associatedOrbitopathy:AMinimallyInvasiveAlternative:TransconjunctivalEndoscopicwithWallDecompressionforTAO[J].AmJOphthalmol,2022,235:71-79.)联合:内窥镜下眶下壁减压手术眶下壁减压手术常作为辅助的减压手术方式,在实施眶内外侧手术时联合实施。实施经鼻眶内壁减压手术的过程中,可联合实施保留前部strut结构的眶内下联合减压。另外,实践中实施内窥镜下经下睑结膜穹窿径路眶外壁减压,可同时行内窥镜下眶下壁减压手术,有助于提高眼球突出矫正的手术效果。以上手术方式的联合实施,实现内窥镜下眶壁减压手术的全覆盖,真正实现TAO的多壁内镜微创减压手术。涂主任总结,精准化医疗是未来医疗的发展方向,在内窥镜下眶减压手术实现微创化发展的过程中,如何提高眶减压手术的精准性已经成为焦点问题。因此,眶减压手术的个性化手术方案的制订与手术效果的精准预测将成为未来眶减压手术的方向与努力目标。查看更多精彩内容(来源:《国际眼科时讯》编辑部)
内窥镜技术的应用使泪道疾病的诊断和治疗理念发生了巨大的转变及飞跃,被称为泪道疾病诊疗史上里程碑式的进步。近日召开的2015年浙江省眼科年会上眼科内镜微创技术更是成为了热点内容,引起了全国眼科同道的广泛
近日一内眦部红肿患者来门诊就诊,自诉因左眼内眦部肿物在外院手术。术后出现内眦的红、肿、痛,伴皮肤瘘口形成,在外院经抗感染治疗后好转。追问病史患者内眦肿物晨轻暮重,既往有流泪病史,根据既往经验怀疑是泪囊囊肿。随后的CT检查以及手术亦证实我们的怀疑。该患者为泪囊囊肿患者,当地医院按肿物摘除,残留的泪囊囊腔继发感染所致。 泪囊囊肿是慢性泪囊炎的一种。临床表现为泪囊区囊性包块,清晨较小、下午稍变大。伴有流泪病史,部分患者有溢脓。其形成机制为鼻泪管阻塞同时在泪管进入泪囊区存在单项瓣膜样结构。这样泪囊内的粘液就不能排出而形成囊性包块,日间随着眨眼,泪液不断的泵入泪囊而增大,而随着夜间眨眼停止,泪液部分吸收而变小。眼眶CT以及B超有助鉴别。 泪囊囊肿的治疗关键是泪囊下段的重新开放。而不能单纯的切除,切除后患者因泪液不能从泪道排除将出现流泪现象。切除不全将出现上述的患者的感染现象。 内窥镜下泪囊开创引流手术可以完全开放泪囊、而且无颜面部瘢痕、手术成功率高。本文系涂云海医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
临床上经常会碰到流泪的孩子,医生一般会采用泪道冲洗来判断泪道是否阻塞。孩子往往害怕而出现哭闹。家长特别是女性家长因为心疼孩子也常伤心流泪。因此给孩子冲洗泪道常常出现“孩子伤心、家长痛心、医生闹心”。那
流泪是眼科的常见症状,主要原因是泪道阻塞,严重患者可出现流脓现象。泪道阻塞的患者中有一类患者是由于泪道肿瘤的原因导致。由于发病极低,常常为临床医生所忽略。笔者近期连续接诊两位恶性肿瘤患者。两位患者多有
干眼症是眼科门诊相当常见的疾病之一。由于眼睛泪液分泌量不足够或是分布不均匀或泪液过度蒸发,造成泪液无法适当的保持眼球表面的湿润所造成。常见之症状包括眼睛干涩、容易疲倦、想睡、会痒、有异物感、痛灼热感,眼皮紧绷沉重、分泌物粘稠,怕风、畏光,对外界刺激很敏感,暂时性视力模糊、眼红等。干眼患者的病因较复杂,随着视频终端的普以及应用,环境性因素导致的干眼成为目前主要的致病因素。干眼的治疗主要包括治疗干眼的病因以及人工泪液替代治疗。最近一项日本的基础研究可能为干眼的治疗提供一项新的思路。Toshihiro Imada 通过给瞬目异常制备的干眼模型动物口服蜂蜜、蜂胶、蜂王浆以及其他蜂蜜制品的研究中发现,蜂王浆组的动物模型泪液分泌较其他组明显改善,蛋白质分泌增加。通过组织学检查发现泪腺组织发生改变。并且进一步分析了其肯能的机制。结论认为蜂王浆可能改善环境因素性干眼。因此干眼的治疗,除目前的常见治疗外,可以尝试中医治疗。
51岁的四川籍蒋师傅是一名出租车司机,经常要熬夜开车,他患有甲状腺相关性眼病(俗称为甲亢性突眼),双眼像灯泡一样突出已有10余年,半年前他的右眼一点也看不见了。近日,蒋师傅高兴地从温医大附属眼视光医院出院。该院医生通过内窥镜微创技术把他突出的眼球“放”了回去,他的右眼视力奇迹般恢复到0.6。 蒋师傅此前一直服用碘131等药物治疗,甲状腺功能控制良好,但双眼突出一直未有好转。6个月前,蒋师傅突然发现视力开始下降,右眼看不清东西,出租车也不能开了,这可把他给急坏了。此后,辗转治疗无效的他,来到温医大附属眼视光医院就诊。 该院医生涂云海检查发现,蒋师傅右眼视力只能看清眼前手动,左眼视力0.8,建议他接受手术治疗。10月17日,涂云海对蒋师傅做了手术。该手术通过内窥镜下切除部分眶内及肌锥脂肪组织,将突出来的眼球“放”回眼眶内,从而达到缓解眼球突出,把被压迫的视神经解放出来,找回丢失的视力。术后,蒋师傅双眼突出症状得到明显缓解。 出院前一天,医生在给蒋师傅检查视力时发现,他的左眼视力仍维持在0.8,右眼视力恢复到0.6。蒋师傅开心地说,视力好了,他又可以开车了。 医生告诉你 温州医科大学附属眼视光医院主治医师涂云海 得了甲亢性突眼避免熬夜勿吸烟 甲状腺相关性眼病是自身免疫性疾病,病情错综复杂,发病原因多与垂体-甲状腺功能失调(甲亢)有关,青年人、中年人乃至老年人均可发病,多累及双眼,临床上多见于女性。 患有此病的患者,临床表现为怕热、多汗、食欲亢进、易心慌、脾气暴躁等;眼部表现为眼球突出,常伴有畏光、流泪、复视、视力减退、眼部刺痛等。眼球突出严重者,眼睑闭合不全,导致角膜、结膜外露引起充血、水肿、角膜溃烂,甚至失明。 得了甲状腺相关性眼病,应该注意些什么呢?医生提醒此类患者,吸烟熬夜是该病的高危因素,因此日常生活中要作息规律,注意劳逸结合,避免长期熬夜,勿吸烟,避免辛辣刺激性饮食,定期检查甲状腺激素水平。
涂云海 吴文灿 温州医科大学附属眼视光医院 眶内壁骨折是常见的单纯性爆裂性骨折,是由直径大于眶口的物体打击眼眶软组织或眶缘引起的眶壁最薄弱处击出,眶内软组织堪顿疝入鼻窦,临床上可出现眼球内陷、运动障碍、复视等症状。因眶内壁筛骨纸板最薄弱,实验研究发现筛骨纸板骨折是最常见的,其次为下壁骨折。我们的临床经验观察发现同样为眶内壁骨折最常见,但既往的报告显示眶底骨折的发生率最高,其次为内下壁,然后才是眶内侧壁,可能与样本、人种有关。 目前眶内壁骨折手术的径路有皮肤切口(下睑睫毛下切口、内眦切口、Lynch切口);结膜切口以及鼻窦经筛径路以及少部分报告的冠状切口入路。Lynch切口可能出现内眦部瘢痕,以及骨折区后缘与下缘的暴露困难。经皮肤内眦切口术中可能需要切开内眦韧带,术后残留颜面部瘢痕以及泪道损伤。经下睑结膜穹窿径路或经下睑睫毛下皮肤径路,则术中骨折区缘特别是骨折上缘暴露困难。 近来逐渐流行的经泪阜径路,经泪阜后切口(避免皮肤切口),可以顺利的在Horner肌后面的自然层面进行剥离,避开了泪道系统以及内眦韧带。但由于操作空间小,术中暴露困难,眶内疝出组织难以完全复位以及植入物植入困难。较大范围骨折患者,特别是骨折后缘靠近视神经患者,由于视野范围小,极易损伤视神经。 内窥镜技术最早由耳鼻喉科医师运用于眼眶骨折手术,采用一般经筛径路手术,虽然能充分暴露骨折区,但是修复材料植入困难。我们创造性的将内窥镜技术与经泪阜径路手术完美结合解决了上述问题,相关文章已发表在《ophthalmology》杂志。 内窥镜下经泪阜径路眶内壁骨折修复手术的技术要点包括:①内窥镜的熟练使用,由于空间过小,术中极易出现镜头污染血迹、体液,造成操作困难。②特殊解剖标志特别是内窥镜下解剖标志的确认包括表面解剖标志半月皱褶、深部的解剖标志包括泪后脊、筛前孔、筛后孔以及视神经孔、眶下裂等。特别是视神经孔与眶下裂,由于内窥镜下监视器的图像失去周围的解剖结构的位置参考,图像没有方向感,极易将视神经孔以及眶下裂内组织误认为堪顿组织而分离,进而出现相应并发症。如果骨折范围较大,累及眶下壁需向下扩大切口时应注意下斜肌以及lcokwood韧带的分离与保护。③手术动作轻柔、准确。切口时注意避免损伤泪小管、泪囊、眶骨膜以避免眶内脂肪进入术野。分离时仔细辨认鼻窦内组织与眶内组织,避免植入性囊肿。④人工骨的选择与植入由于术中完全分离骨折缘并且彻底的回纳眶内组织,人工骨可以选择更薄而具有一定可塑性的材料。由于切口很小,人工骨植入时应注意保护上下泪小管。Lee等建议眶后缘残留部分骨折区以避免损伤视神经,但是我们认为残留部分的眶内组织未回纳可能随着眼球的活动而出现植入物的位置偏移而出现相应并发症。我们在内窥镜监视下的人工骨植入过程中均未出现视神经的损伤。 眶壁骨折修补材料的选择,耳鼻喉科采用的硅胶、气囊等眶壁支持不够而出现眶壁复位不完全。可吸收材料可能出现远期内侧壁壁支撑力不够,局部疤痕化而出现眼球活动障碍等。Medpor以及羟基磷灰石等,既具有一定的硬度又可以血管化的材料应该成为内侧壁骨折的首选。 既往的手术指针更多的是考虑患者的功能情况(如眼球内陷或移位大于3mm,复视和眼外肌运动障碍等),随着手术技术的进步,我们应该在患者功能恢复的情况下努力恢复患者的解剖结构。
CarotidArterySystemIschemia综合征译名:颈动脉系统缺血综合征别名:①颈动脉供血不足综合征;②颈动脉功能不足综合征;③颈动脉阻塞综合征。概要:主要特征为暂时性单眼视力丧失,对侧偏瘫或半侧感觉障碍,失语及精神紊乱。由于血管阻塞疾病的早期体征常出现于眼底的改变,颈动脉的分支阻塞,可能引起视网膜动脉相应改变,尤其视网膜动脉压力减低,表明颈动脉压力低,从而提示阻塞性疾病来源于颈动脉系统。多见于男性,发病于50-70岁之间。病因病理:由多种原因引起,如微小栓子(胆固醇结晶、纤维素或血小板凝聚块等),非特异性动脉炎,动脉被肿物或瘢痕性压迫及动脉粥样硬化斑等。眼部特征:患侧一过性无痛性视力丧失(此为本征的突出特点),一过性眼部灼热感及泪溢。光视症,偏盲。视网膜血管梗塞,视网膜动脉可见闪亮的胆固醇斑点,视神经萎缩。全身特征:1.常突发短暂性脑缺血,对侧上、下肢体软弱无力,半侧感觉障碍,精神错乱及语言障碍。2.偶有头痛、眩晕、癫痫样发作。治疗:病因治疗,如复方樟柳碱Ⅱ号球后注射,同时在患侧颈动脉旁注射,对改善循环有显著效果。